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Blossom Valdemoro · Uso interno

Cuestionario y Consentimiento SHR

Documento interno del centro para la evaluación previa, consentimiento informado y seguimiento por sesiones de tratamientos SHR.

Consentimiento informado Cuestionario médico Firma digital Uso interno
Consentimiento y cuestionario Completa los datos y responde el cuestionario. Si alguna respuesta es “Sí”, se habilitarán observaciones para detallar.
Identificación
Se rellena automáticamente (puedes cambiarla).
Cuestionario de aceptación SHR
Responda SI o NO. Si alguna respuesta es SI, se activará “Observaciones”.
*Deberá aportar justificantes médicos si el operador lo considera necesario.
Si todas las respuestas son “No”, puedes dejarlo en blanco.
Consentimiento informado SHR
Firma cliente *
Firma tutor (si menor)
Se exigirá solo si “Mayor de edad” = No.
Consejo operativo: el consentimiento se firma una vez. El bloque de Sesiones sirve para firmar cada visita (control interno).
Seguimiento por sesiones (control interno)
En cada visita, rellena una fila y firma en esa misma sesión. (Mínimo 12 filas; puedes añadir más).
Registro de sesiones
Fecha · Parámetros (texto corto) · Observaciones (texto corto) · Firma del cliente
Sesión Fecha Parámetros Observaciones Firma cliente
Privacidad / uso interno